Dijagnostika i liječenje klamidijske infekcije

Dijagnostika klamidijskih infekcija

Kao što je i inače pravilo u mikrobiološkoj obradi, prvi korak u dijagnostici klamidijskih infekcija jest uzimanje uzoraka koje može uključivati različite pristupe, ovisno o spolu i kliničkoj prezentaciji zaražene osobe. Kod žena, endocervikalni bris (tj. obrisak vrata maternice) i prvi mlaz urina danas predstavljaju standardne uzorke, dok se kod muškaraca najčešće koristi obrisak uretre (mokraćne cijevi) ili također uzorak urina. Važno je naglasiti kako pravilno uzimanje uzoraka osigurava visoku pouzdanost testova te posljedično smanjuje mogućnost pojave lažno negativnih rezultata. 

Sam pristup dijagnosticiranju klamidijske infekcije danas se uvelike oslanja na napredne laboratorijske tehnike koje omogućuju brzu i preciznu detekciju. U tu svrhu se u modernoj dijagnostici gotovo isključivo koriste testovi amplifikacije nukleinskih kiselina (tzv. NAATs, engl. nucleic acid amplification tests), a koji su postali zlatni standard zbog svoje visoke osjetljivosti i specifičnosti. Ovi testovi spadaju u molekularnu dijagnostiku te omogućuju detekciju klamidijske infekcije i u slučaju kad nema nikakvih simptoma, što je ključno za ranu intervenciju i sprječavanje komplikacija. Takvo testiranje se temelji na dokazu genetskog materijala uzročnika, a danas se u principu gotovo isključivo koristi metoda lančane reakcije polimerazom (PCR, engl. polymerase chain reaction).

U nekim slučajevima, kada je potrebno utvrditi status protutijela pacijenata (primjerice, kod komplikacija kao što je upalna bolest zdjelice), koriste se serološki testovi. Tim testovima se dokazuju protutijela koje stvara ljudsko tijelo djelovanjem imunosnog sustava kad dolazi u kontakt s bakterijom Chlamydia trachomatis. Premda serološka obrada ima ograničenu ulogu u rutinskoj dijagnostici zbog slabije osjetljivosti u ranoj fazi infekcije, od koristi su u epidemiološkim studijama i procjeni uzroka neplodnosti, kao i za istraživanje dugotrajnih posljedica neliječene infekcije.

Probir i ciljane skupine

Probir na klamidijsku infekciju neizostavan je za rano otkrivanje i sprječavanje širenja infekcije, posebice u rizičnim populacijama. Sukladno tome, najnovije smjernice i dalje preporučuju redoviti probir za određene ciljane skupine koje su pod povećanim rizikom od infekcije. Navedeno prvenstveno uključuje spolno aktivne ženske osobe mlađe od 25 godina, budući da su kod žena potencijalne komplikacije puno ozbiljnije, a u toj dobnoj skupini se također bilježi najviša pojavnost i rasprostranjenost klamidijske infekcije. 

Uz to, probir je preporučen za trudnice tijekom prvog trudničkog pregleda kako bi se spriječio potencijalni rani prijenos infekta na novorođenče te smanjila vjerojatnost komplikacija kao što su novorođenačka upala pluća, prijevremeni porod ili, u najtežim slučajevima, pobačaj. Preporuke konkretno uključuju probir za sve trudnice mlađe od 25 godina i one starije ako su u povećanom riziku (što obuhvaća novog partnera, anamnezu spolno prenosivih infekcija, ili pak život u područjima s visokom rasprostranjenošću klamidijske infekcije). 

Druga važna ciljana skupina za probir su muškarci koji imaju spolne odnose s muškarcima (MSM; engl. men who have sex with men), budući da se u ovoj populaciji također viđa povećan rizik od klamidije i drugih spolno prenosivih infekcija. U sklopu redovitog probira testiraju se uzorci s različitih sijela gdje se uzročnik može nalaziti (kao što su mokraćna cijev ili rektum), a u svrhu što preciznije i što ranije dijagnoze. Probir se također preporučuje za osobe s novim ili s više spolnih partnera, kao i za one koji nisu dosljedno koristili prezervative (ili neki drugi oblik mehaničke kontracepcije). Upravo takav pristup vođen smjernicama omogućuje rano otkrivanje infekcije, čak i kada nema nikakvih simptoma, te posljedično smanjuje rizik od daljnjeg širenja bolesti unutar zajednice. 

Ono što je novo kao pristup probiru, a ubrzava rano otkrivanje infekcije (posebice među rizičnim skupinama), jest testiranje na klamidijsku infekciju na mjestu skrbi – što se praktično može koristiti u svakoj ambulanti. Postoje novi uređaji (poput platforme GeneXpert Chlamydia trachomatis/Neisseria gonorrhoeae) koji omogućuju brze rezultate unutar 30 minuta, što olakšava pravovremeno liječenje i smanjuje rizik od širenja infekcije. Njihovu širu upotrebu unutar zdravstvenog sustava zasad onemogućava cijena, no kroz vrijeme bi i ove tehnike trebale postati dostupnije.

Liječenje klamidijskih infekcija

Liječenje klamidijske infekcije u općoj populaciji prvenstveno se temelji na primjeni antibiotika koji su se pokazali najučinkovitijim protiv uzročnika, tj. bakterije Chlamydia trachomatis. Standardna prva linija liječenja tako uključuje dva najčešće korištena antibiotika: azitromicin i doksiciklin. Azitromicin se obično primjenjuje kao jednokratna doza od 1 g, dok se doksiciklin uzima dva puta dnevno po 100 mg tijekom sedam dana. Oba lijeka imaju visoku učinkovitost, no azitromicin je često prvi izbor zbog lakog pridržavanja terapije, dok se doksiciklin preferira zbog veće djelotvornosti kod rektalnih infekcija ili kod osoba s istovremenom gonokoknom infekcijom. Ipak, najnovije studije pokazuju da gotovo petina pacijenata ne provede terapiju doksiciklinom kako je propisano te ponovno dolazi liječniku, što nije zanemariva brojka.

Ono što je važno naglasiti jest kako bakterija Chlamydia trachomatis ne pokazuje klinički značajnu rezistenciju ili otpornost na antibiotike, što je glavni razlog zašto se terapijski pristupi za klamidijsku infekciju nije značajno mijenjao već desetljećima. Azitromicin i doksiciklin su tako i dalje učinkoviti, bez potrebe za prilagodbom doza ili uvođenjem novih lijekova zbog rezistencije.

U nekim slučajevima se može posegnuti za drugim antibioticima kao što su eritromicin, levofloksacin ili ciprofloksacin. Ovi lijekovi se rjeđe koriste zbog većeg broja nuspojava ili niže podnošljivosti u usporedbi s azitromicinom i doksiciklinom.

Osim liječenja, ključan je i nadzor nakon tretmana, budući da cilj nije samo eradikacija infekcije kod pojedinog pacijenta, nego i sprječavanje širenja bakterije. Preporučuje se ponovni test otprilike tri mjeseca nakon završetka terapije kako bismo bili sigurni da je infekt riješen, tj. da nije došlo do reinfekcije ovim uzročnikom. Takvo ponovno testiranje od velike važnosti kod osoba koje imaju nove ili višestruke partnere, budući da su u povećanom riziku od ponovne izloženosti. Pacijenti bi također trebali obavijestiti sve nedavne spolne partnere o dijagnozi (tj. spolne partnere unazad 60 dana) kako bi se i oni testirali i, ako je potrebno, liječili. Apstinencija od spolnih odnosa se svakako preporučuje tijekom trajanja liječenja te dok svi partneri ne završe ciklus liječenja, čime se uvelike smanjuje rizik od reinfekcije i daljnjeg prijenosa.

Terapijski pristup u trudnoći i drugim stanjima

Liječenje klamidijske infekcije kod trudnica zahtijeva poseban pristup kako bi se osigurala sigurnost kako nerođenog djeteta, tako i trudnice, tj. majke. Iako su neki antibiotici kontraindicirani tijekom trudnoće, azitromicin se smatra sigurnim i učinkovitim izborom te zbog toga predstavlja prvu liniju liječenja. Preporučena doza iznosi 1 g azitromicina u jednokratnoj dozi, a ovaj lijek je posebno pogodan zbog svoje dobre podnošljivosti i kratkog režima liječenja. Ako azitromicin nije dostupan (ili zbog određenog razloga nije prikladan izbor), alternativno se može koristiti amoksicilin u dozi od 500 mg tri puta dnevno tijekom sedam dana.

Za trudnice koje su liječene zbog klamidijske infekcije, važno je provesti kontrolno testiranje za potvrdu izlječenja četiri tjedna nakon završetka terapije. Na taj način potvrđujemo da je liječenje uistinu bilo uspješno te smanjujemo rizik od komplikacija poput prijevremenog poroda, novorođenačkih infekcija ili drugih, prethodno spomenutih neželjenih ishoda za novorođenče. Uz to, preporučuje se ponovno testiranje u trećem tromjesečju za žene mlađe od 25 godina ili za one koje su u povećanom riziku od ponovne infekcije.

U posebnim stanjima poput prethodne infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV), terapijski pristup klamidiji ostaje isti kao i za opću populaciju, s naglaskom na što češći probir i testiranje. Osobe s HIV-om trebaju se testirati na klamidijsku infekciju tijekom početne evaluacije HIV-infekcije te najmanje jednom godišnje nakon toga. U određenim slučajevima, kao što su osobe na pre-ekspozicijskoj profilaksi za HIV ili one s višestrukim partnerima, preporučuje se češći probir (svakih 3 do 6 mjeseci) kako bi se osiguralo pravovremeno postavljanje dijagnoze i posljedično liječenje.

Praćenje i prevencija reinfekcije

Nakon uspješno provedenog liječenja klamidijske infekcije, ključno je pratiti pacijente kako bi se spriječila reinfekcija i osiguralo potpuno izlječenje.

Edukacija o važnosti testiranja i rane dijagnostike igra ključnu ulogu u javnozdravstvenim kampanjama usmjerenim na smanjenje pojavnosti klamidije i njenih komplikacija. Prevencija reinfekcije svakako uključuje edukaciju pacijenata o važnosti obavještavanja njihovih partnera kako bi se i oni testirali te, ako je potrebno, liječili. Također je važno savjetovati pacijente da izbjegavaju spolne odnose tijekom liječenja, a napose dok svi partneri ne završe svoju terapiju. Na taj način se značajno smanjuje mogućnost prijenosa i reducira mogućnost razvoja tzv. ping-pong efekta (što je neprestani, ciklički prijenos bakterije između seksualnih partnera jer jedan ili oba partnera nisu pravilno liječeni). Dosljedna upotreba prezervativa tijekom svakog spolnog odnosa značajno smanjuje rizik od reinfekcije, a redoviti probir preporučuje se osobama s povećanim rizikom, kao što su one s višestrukim partnerima.

Zaključak

Klamidijska infekcija i dalje predstavlja značajan javnozdravstveni izazov zbog svoje asimptomatske prirode, što otežava njeno pravovremeno otkrivanje i liječenje. Kako cjepivo još nije razvijeno, pravilno uzorkovanje i primjena suvremenih dijagnostičkih metoda – poput amplifikacije nukleinskih kiselina (NAATs) – ključni su za točnu i ranu dijagnozu. S obzirom na nisku učestalost otpornosti bakterije na antibiotike, azitromicin i doksiciklin i dalje ostaju najučinkovitiji terapijski izbor, uz prilagođeni pristup kod trudnica, osoba s HIV-om i drugih posebnih, ranjivih skupina. Sveobuhvatan pristup praćenju i prevenciji uključuje ne samo individualne mjere, već i suradnju s javnozdravstvenim ustanovama koje provode aktivnosti probira, liječenja i edukacije, čime se doprinosi kontroli širenja klamidijske infekcije na populacijskoj razini.