Liječenje COVID-19 upale pluća i post-COVID sindrom

Odluka o terapijskom pristupu

U početnoj je fazi infekcije virusom SARS-CoV-2 važno mirovanje, odmaranje i hidracija, s uzimanjem dovoljno tekućine, te paracetamola za snižavanje tjelesne temperature. U prethodno zdravih osoba i onih mlađih nisu potrebni nikakvi drugi lijekovi. Međutim, u osoba sa značajnim komorbiditetima (drugim bolestima) i više životne dobi, a napose kada je klinička slika teška, može se primijeniti antivirusno liječenje i imunomodulatori, i to u što ranijoj fazi. Međutim, među svim lijekovima koji imaju antivirusni učinak (uključujući antimalarik klorokin) nema dokazane djelotvornosti, osim analoga nukleozida (adenozina) remdesivira, razvijenog za liječenje Ebole virusne bolesti (hemoragijske groznice uzrokovane Ebola virusom), a koji je dobio odobrenje za liječenje koronavirusne bolesti.

Specifično liječenje COVID-19 pneumonije

Smatra se da prethodno spomenuti lijek remdesivir poboljšava plućnu funkciju i smanjuje virusno opterećenje pluća. Međutim, rezultati kliničkih studija su različiti – od toga da nema nikakve razlike u skupinama liječenih i neliječenih bolesnika (osobito u blažih i umjereno teških kliničkih prezentacija, kao i onih na mehaničkoj ventilaciji), do rezultata koji su pokazali brže ozdravljenje i manju smrtnost. Potonje je zabilježeno petnaestog dana praćenja u osoba koje su primale remdesivir intravenski uz liječenje kisikom putem nosne kanile u uobičajenim niskim protocima, u odnosu na osobe s COVID-19 koje nisu primale remdesivir, kao i u odnosu na osobe koje su pri početku liječenja remdesivirom koristili kisik putem kanile s visokim protokom, i koji su bili na mehaničkoj ventilaciji ili na izvantjelesnoj membranskoj oksigenaciji (ECMO), što se pokazalo u ACTT-1 kliničkom istraživanju.

Drugi ispitivani lijekovi kao inhibitori interleukina IL-6 (tocilizumab) i IL-2, zajedno s JAK inhibitorima, nisu ušli u rutinsku kliničku praksu, jer su pokazali neučinkoviti u kliničkim studijama. No, studija objavljena u posljednjem tjednu 2020. godine o kombinaciji JAK inhibitora istodobno s analogom adenozina (baricitinib u kombinaciji s remdesivirom) pokazala je skraćeno vrijeme do oporavka od COVID-19, i to čak i u bolesnika koji su na visokoprotočnom kisiku (high-flow oxygen therapy) te na neinvazivnoj ventilaciji (NIV), a sve to uz manje ozbiljnih štetnih događaja u odnosu na monoterapiju remdesivirom. U tijeku su istraživanja primjene inhalacijskog intereferona-beta, s obećavajućim rezultatima, tako da se vide značajna poboljšanja liječenja COVID-19 pneumonije u dogledno vrijeme. 

Uloga imunomodulacijskog liječenja i terapije kisikom

Nakon početnog poboljšanja, u dijela bolesnika se (nakon što prođe viremija koronavirusom) aktivira se pretjerani upalni odgovor osobe te prekomjerno lučenje upalnih medijatora, s razvojem upale pluća. Tada (i tek tada, ne ranije) je poželjno primijeniti imunomodulacijsko liječenje, primjerice kortikosteroidima, gdje je najpoznatije povoljno djelovanje deksametazona u dozi od 6 mg per os ili intravenski tijekom 10 dana, tj. onoliko dugo koliko je potrebno prema individualnom kliničkom odgovoru. U početku je vladao entuzijazam za uporabu azitromicina (s ili bez klorokina) u liječenju COVID-19, s idejom da reducira opterećenje virusom, zaustavljajući njegovu replikaciju, ali se to nije uspjelo u kasnijim ispitivanjima i potvrditi.

Ako navedena terapija zakaže, te se u bolesnika razvije respiracijska insuficijencija, uključuje se terapija kisikom s niskim protocima, ili u slučaju izraženije hipoksemije, visokoprotočni kisik (high-flow oxygen therapy). Specijalizirani aparati za visokoprotočni kisik koji zagrijava i vlaži zrak omogućava primjenu kisika u vrlo visokim protocima, sve do 80 litara po minuti, uz točno podešavanje koncentracije kisika od 21 % do 100 % (ovisno o potrebama samog pacijenta).

Terapijski pristup u težim slučajevima bolesti

U određenim slučajevima bolesti etablirala se primjena ABO-kompatibilne konvelescentne plazme, plazme u kojoj su koncentrirana protutijela protiv koronavirusa, dobivene od osoba koje su nedavno preboljele i oporavile se od COVID-19, a također i primjena humanih imunoglobulina. Naglasak je na ranoj primjeni plazme s visokom razinom protutijela. Konvalescentna plazma inhibira ulaz virusa u ciljanu stanicu i suprimira viremiju. Primjenu je odobrila i Američka agencija za lijekove i hranu (FDA), no prisutne su još neke kontroverze oko primjene konvelescentne plazme.

U slučajevima kad se bolesnik dodatno urušava, i razvija se akutno oštećenje pluća (akutni respiratorni distres sindrom, tj. ARDS) treba razmotriti mehaničku ventilaciju putem intubacije. U slučaju da bolesnik i dalje ne podiže vrijednosti parcijalnog tlaka kisika na zadovoljavajuće vrijednosti, ostaje opcija dodatne potpore organa (vazopresori ili nadomjesna terapija bubrega poput dijalize (renal replacement therapy; RRT). Najčešća je i najbolja opcija za osobe mlađe od 65 godina jest izvantjelesna membranska oksigenacija (extracorporeal membrane oxygenation; ECMO), ukoliko nemaju ireverzibilnu srčanu, plućnu, jetrenu bolest, ili aktivnu malignu bolesti. U ovoj indikaciji primjenjuje se veno-venskim putem, ali primjena ECMO ima moguće i mehaničke i medicinske komplikacije, kao što su krvarenje, tromboembolizam ili infekcije. Čitavo vrijeme u težih bolesnika s upalom pluća u sklopu COVID-19 vrlo je važna potporna terapija, kao što je dodatak nisko-molekularnog heparina, te pravodobno prepoznavanje sekundarne bakterijske superinfekcije i odgovarajuća primjena antibiotika, gastroprotekcije (zaštite želuca) i nadomjestaka prehrane.

Post-COVID sindrom

Ono što također treba uzeti u obzir kod terapijskih razmatranja jest mogućnost pojave produljenih simptoma nakon preboljele infekcije SARS-CoV-2. Naime, preko 10 % bolesnika ima tegobe koje traju dulje od 3 tjedna, a postoje i znanstveno-stručna izvješća da se samo 20 % osoba potpuno oporavi na 50. dan od početka bolesti. Najčešće tegobe su prolongirani umor, potom nedostatak zraka, osjećaj stezanja u prsištu, kao i bolovi u zglobovima. Neobično je da osobe nakon preboljele upale pluća rijetko imaju zaostali kašalj, rjeđe nego nakon drugih preboljelih respiracijskih infekcija, a ako kašalj i jest prisutan, uglavnom je blaži i nije neugodan. Kronični kašalj se u osoba nakon COVID-19 javlja u samo 7 %  ili 11,9 % slučajeva, ovisno o vremenskoj točci praćenja, ali zato jedna trećina preboljelih (32-39 %) ima otežano disanje.

Stručnjaci se slažu da tegobe koje traju dulje od tri tjedna predstavljaju produljeni COVID-19, a ako traju dulje od tri mjeseca da se radi o kroničnom post-COVID sindromu. Odgovor koji nudi rješenje za ove multisistemske tegobe jest multidisciplinarni pristup rehabilitaciji ovih bolesnika, pri čemu se procjenjuje koje su intervencije optimalne za pojedinu osobu i usmjerene baš na njene simptome i potrebe. Skupina stručnjaka treba se sastojati od pulmologa, kardiologa, psihologa, fizioterapeuta, radnog terapeuta, logopeda, dijetetičara i, naravno, stručnjaka za rehabilitaciju. Ovakav pristup mogao bi spriječiti da ovi bolesnici naknadno ne razviju kroničnu invalidnost, koja bi mogla iscrpiti zdravstvene resurse i negativno utjecati na naša gospodarstva.

Zaključak

Pojavom pandemije COVID-19, uz kliničku sliku upale pluća te brojne druge manifestacije i komplikacije, čovječanstvo je dovedeno do nove kompleksne situacije i potrebe za međusobnom suradnjom, koja se tijekom 2020. godine uspješno odvijala i dovela ne samo do određenih modaliteta liječenja, nego do proizvodnje učinkovitih vakcina i mogućnosti cijepljenja protiv koronavirusa SARS-CoV-2. To nam je trenutno najvažnija zadaća, kako bismo se svi skupa zaštitili od ovog virusa visoke prenosivosti, budući da nije realno da ćemo ga u kratkom roku u potpunosti iskorijeniti.