Atopijski dermatitis - što je i kako se liječi?

Što je atopijski dermatitis

Atopijski dermatitis je kronična kožna bolest koja je često povezana s povišenim razinama imunoglobulina E (IgE) u serumu, osobnom ili obiteljskom anamnezom o postojanju alergija tipa I, alergijskog rinitisa ili astme. U većini zemalja svijeta prevalencija atopijskog dermatitisa je u rasponu od 10-15%, s tendencijom porasta incidencije bolesti.

Danas je poznato da je atopijski dermatitis multifaktorijalno uzrokovana bolest u čijem nastanku sudjeluje više genetskih čimbenika te čimbenika iz okoliša. U 45% slučajeva bolest se manifestira tijekom prvih 6 mjeseci života, u 60% tijekom prve godine života, a do pete godine života bolest se ispolji u 85% slučajeva.

Klinička slika atopijskog dermatitisa

Klinička slika atopijskog dermatitisa vrlo je ovisna o dobi bolesnika. Tako je kod djece do dvije godine života karakteristično zahvaćanje ekstenzornih strana ekstremiteta i lica. Promjene su u akutnom stadiju uglavnom praćene intenzivnim svrbežom; nadalje, prisutne su eritematozne papule i vezikule na ekcematoznoj koži, kao i ekskorijacije, erozije i vlažne promjene.

Kod djece starije od 2 godine promjene zahvaćaju fleksorne strane ekstremiteta, dok su kod adolescenata i odraslih promjene češće u subakutnom i kroničnom stadiju uz vidljive ekskorijacije, ljuštenje i lihenifikaciju (pojačani kožni crtež).

Provocirajući čimbenici za atopijski dermatitis

Danas je dobro poznato da brojni čimbenici mogu provocirati recidiv ili pogoršanje kliničke slike u bolesnika s atopijskim dermatitisom. To su u prvom redu stres, potom neki autoantigeni, razni iritansi (gruba ili vunena odjeća, kemijski iritansi u sredstvima za čišćenje kože), ali i različiti mikroorganizmi kao što je bakterija Staphylococcus aureus, gljive roda Malassezia te virus herpesa.

Kada govorimo o specifičnim alergenima, postoji razlika ovisna o dobi bolesnika. Tako kod djece mlađe od 3 godine najvažniju ulogu imaju nutritivni alergeni kao što su jaja, mlijeko, brašno, soja i kikiriki. U djece starije od 3 godine dominiraju inhalacijski alergeni poput grinja kućne prašine, peludi korova, dlaka životinja i plijesni.

Ovdje je važno naglasiti i pojavu atopijskog marša koji označava prijelaz iz jedne u drugu atopijsku bolest. Atopijski marš počinje u dojenčadi kao atopijski dermatitis - u tom smislu on postaje "ulazna točka" za kasniji razvoj alergijskog rinitisa i bronhalne astme. Što bolesnik ima teži oblik atopijskog dermatitisa, veći je rizik od nastanka bronhalne astme.

Postavljanje dijagnoze atopijskog dermatitisa

Dijagnoza atopijskog dermatitisa prvenstveno je klinička, na temelju uspostavljenih kriterija po Hanifinu i Rajki. Tri su osnovna kriterija za dijagnozu: pojava tipičnih kožnih promjena i njihova distribucija (lihenifikacija pregiba ili pojačan kožni crtež u odraslih, tj. zahvaćenost lica i ekstenzornih površina u dojenčadi i male djece), kroničan ili kronično-recidivirajući tijek dermatitisa te pozitivna osobna ili obiteljska anamneza za atopijske bolesti (astma, alergijski rinitis ili atopijski dermatitis). Sporednih kriterija ima ukupno 23, a za postavljanje dijagnoze ove bolesti moraju biti prisutna 3 ili više kriterija iz svake skupine.

Pojednostavljeni kriteriji za postavljanje dijagnoze obuhvaćaju tipične morfološke promjene karakteristične za dob, tipične lokalizacije ovisne o dobi, svrbež, atopijske stigme, atopiju u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi te IgE-posredovanu preosjetljivost. Sama dijagnostička obrada uključuje podatke dobivene od bolesnika ili obitelji (anamneza), specifične kožne testove, biokemijske testove, kao i provokacijske testove.

Lokalno liječenje atopijskog dermatitisa

Prema smjernicama Europskog društva za dermatovenerologiju, liječenje atopijskog dermatitisa treba biti prilagođeno svakom pojedinom bolesniku, uzimajući u obzir individualnu varijabilnost bolesti. Osnova liječenja je lokalno hidratiziranje kože te izbjegavanje specifičnih i nespecifičnih provocirajućih čimbenika.

Emolijensi su lokalni pripravci s okluzivnim i/ili hidratizirajućim učinkom kako bi se održala vlažnost i mekoća kože. Obično se radi o emulzijama tipa "ulje u vodi" ili "voda u ulju". Osnova su općeg liječenja atopijskog dermatitisa kako u recidivu, tako i tijekom remisije bolesti. Dodatak polidokanola ublažit će svrbež, dok će dodatak ureje intenzivno hidratizirati kožu. Preporučena tjedna količina emolijensa za malu djecu iznosi 150-200 grama, a za odrasle do 500 grama.

Lokalni kortikosteroidni pripravci lijek su prvog izbora u liječenju atopijskog dermatitisa, a uz lokalne inhibitore kalcineurina predstavljaju protuupalne lijekove u terapiji ovih bolesnika. Preporučuje ih se koristiti uz osnovnu terapiju emolijensima, kako bi se smanjila potreba za velikom dozom kortikosteroida. Danas su nuspojave ovog oblika liječenja  dobro poznate te ih se može izbjeći pravilnom upotrebom (primjerice, ne dozirati više od dvaput dnevno). Osim već poznatih učinaka sami kortikosteroidi imaju i učinak na citokin interleukin 1ß koji se pojačano luči u pogoršanju bolesti. Proaktivna primjena  jednom do dvaput tjedno tijekom 3 mjeseca po smirivanju upale  omogućava obnovu kožne barijere i odgađa recidiv bolesti.

Lokalni inhibitori kalcineurina (pimekrolimus 1% krema, takrolimus 0,03% i 0,1% mast) se u terapiji koriste ako je zahvaćeno do 10% površine tijela, napose u osjetljivim regijama poput lica i genitalne regije. I kod ove skupine lijekova može se primijeniti proaktivna primjena, kao što je navedeno za lokalne kortikosteroide.

Sustavno liječenje atopijskog dermatitisa

Sustavna terapija atopijskog dermatitisa obuhvaća nekoliko oblika liječenja. Jedan od glavnih jest fototerapija, što označava primjenu obasjavanja ultraljubičastim zrakama. Danas se u liječenju atopijskog dermatitisa najčešće preporučuje  primjena UVA1 ili  "uskospektralna" UVB fototerapija (valne duljine 311 nm).

Sustavno imunosupresivno liječenje jest terapija izbora u težim refraktornim slučajevima bolesti. Lijekovi koji se koriste u liječenju atopijskog dermatitisa uglavnom uključuju  imunosupresivne pripravke poput kortikosteroida, ciklosporina, metotreksata, azatioprina ili mikofenolat-mofetila. Biološki lijekovi poput omalizumaba, rituksimaba ili alefacepta se također mogu primijeniti u određenih skupina bolesnika.

Kako kolonizacija ili superinfekcija određenim mikroorganizmima može dovesti do recidiva ili pogoršanja bolesti, u nekim je slučajevima indicirano provođenje antimikrobne terapije. Nadalje, alergen-specifična imunoterapija može imati dobar učinak u određenih bolesnika s visokom preosjetljivosti na inhalacijske alergene, osobito grinje kućne prašine.

I lokalno i sustavno liječenje mora pratiti adekvatna edukacija, što je proces usmjeren na bolesnika, a obuhvaća prijenos vještina od  zdravstvenog djelatnika na bolesnika i/ili osobe koje se za njega brinu. Na taj način dolazi do poboljšane suradljivosti bolesnika, sprečavanja komplikacija i poboljšanja cjelokupne kvalitete života.

Novosti u spoznajama o atopijskom dermatitisu

• uporaba antibiotika u prvoj godini života povezana je s povećanom incidencijom atopijskog dermatitisa
• nema dokaza da prehrana temeljena isključivo na majčinom mlijeku tijekom prvih 7 mjeseci života smanjuje rizik nastanka atopijskog dermatitisa u dojenčadi u usporedbi s kraćim razdobljem dojenja
• postoje valjani dokazi koji govore u prilog učinkovitosti probiotika i prebiotika u prevenciji atopijskog dermatitisa
• kućni ljubimici (poglavito psi) imaju protektivni učinak u razvoju atopijskog dermatitisa u dojenčadi