Liječenje boli

Vrste boli

Prema duljini trajanja može se razlikovati akutna i kronična bol. Ako akutnu bol ne liječimo, ili je liječimo neučinkovito, dolazi do nastanka brojnih poremećaja koji za posljedicu mogu imati daljnje oštećenje organa i organskih sustava, kao i nastanak kronične boli. Kronična bol predstavlja patološku bol koja traje dulje od uobičajenog vremena cijeljenja ozljede ili liječenja bolesti. Najčešće nastaje kao posljedica oštećenja središnjeg i/ili perifernog živčanog sustava.

Iako je bol prirodni odgovor tkiva na ozljedu, ona uvijek predstavlja upozorenje. Na doživljaj boli utječu brojni faktori kao što su dob, spol, okolina, edukacija, emocije, odgoj, religija, intenzitet, lokacija, trajanje i uzrok.

Procjena intenziteta boli kao terapijski imperativ

Procjena intenziteta boli prvi je korak u liječenju. Da bi liječenje bilo učinkovito potreban je individualni pristup svakom bolesniku te objektivna procjena svih čimbenika vezanih uz bolni događaj. Velik broj važnih informacija može se saznati u razgovoru s bolesnikom (kako je bol počela, gdje je locirana, kuda se širi, duljina trajanja, pridružene bolesti i slično), ali i upotrebom alata koji moraju biti primjereni dobi i kognitivnim sposobnostima bolesnika. Alati kojima se liječnici služe u procjeni intenziteta boli su razni multidimenzionalni upitnici te jednodimenzionalne skale.

Najpoznatije jednodimenzionalne skale su: skala izraza lica, verbalna skala, numerička i vizualno analogna skala (VAS). Tako svaki bolesnik slikom, bojom, brojem ili opisom od točke bez boli do točke najgore boli može odrediti mjesto koje odgovara jačini njegove boli. VAS veći od 3 upućuje na primjenu analgetika, tj. lijekova protiv bolova. Takva procjena nam omogućuje da odredimo intenzitet novonastale boli i ordiniramo odgovarajuće analgetike. Ponavljanje procjene u pravilnim vremenskim razmacima daje nam informaciju da li je naša terapija učinkovita ili je potrebno korigirati analgetsku terapiju.

Ljestvica liječenja boli

Liječenje boli može biti farmakološko (uzimanje lijekova protiv bolova ) i/ili nefarmakološko (kirurško, specifično onkološko liječenje, psihosocijalna potpora). Može biti neinvazivno, minimalno invazivno ili invazivno. Svjetska zdravstvena organizacija je 1986. objavila prve preporuke za liječenje maligne boli. Osnovu tih preporuka činila je "trostupanjska ljestvica". Zbog njezine praktičnosti danas se primjenjuje i za liječenje nemaligne boli, ali u proširenom obliku kao "četverostupanjska ljestvica".

Prva stepenica predstavlja  blagu do umjerenu bol koja se učinkovito liječi pomoću ne-opioidnih analgetika kao što su acetilsalicilnakiselina, paracetamol, nesteroidni antireumatici, COX-2-inhibitori i metamizol, u kombinaciji s adjuvantnim analgeticima (triciklički antidepresivi, antikonvulzivi, neuroleptici, kortikosteroidi, bifosfonati i/ili kalcitonin, miotonolitici) ako je to potrebno. Na toj stepenici lijekovi se najčešće primjenjuju oralnim putem. Za potpunu analgetsku učinkovitost potrebno je individualno procijeniti dozu i uzeti lijek u točno propisanim vremenskim intervalima. Nadalje, potrebna je stalna procjena učinkovitosti analgetske terapije i korekcija ako je to potrebno.

Druga stepenica predstavlja srednje jaku bol za koju se preporučuju blagi opioidni analgetici (tramadol, kodein, kombinacija tramadol i paracetamol), ako je potrebno u kombinaciji s ne-opioidnim analgeticima i adjuvantnim lijekovima.

Treća stepenica predstavlja jaku bol za čije se liječenje koriste jaki opioidni analgetici kao što su morfin, buprenorfin, fentanil, oksikodon, hidromorfon, L-metadon i naravno, ako je to potrebno, ponovo u kombinaciji s ne-opioidnim analgeticima i adjuvantnim analgeticima.

Četvrta stepenica  predstavlja jaku, najčešće kroničnu bol čije liječenje obuhvaća kombinaciju svih do sada nabrojenih grupa lijekova uz primjenu minimalno invazivnih ili invazivnih intervencija kao što su blokade perifernih živaca, epiduralna primjena steroida, blokada simpatičkih ganglija, stimulacija kralješničke moždine i kirurška operacija.

Postepeni i multimodalni pristup liječenju

Liječenje boli započinjemo s lijekovima slabijeg djelovanja, a zatim (ovisno o procjeni) postepeno uvodimo lijekove jačeg djelovanja. Za slučaj naglog nastanka jakih bolova u literaturu je 2005. godine uveden pojam "analgetski lift", što znači da se u slučaju jakih bolova može preskočiti druga stepenica i za jake bolove ordinirati jak analgetik.

Kombinacija dvaju ili više analgetika koji svoj analgetski učinak ostvaruju različitim mehanizmom djelovanja nazivamo multimodalna analgezija. S takvim pristupom primjenjuje se manja doza svakog pojedinačnog lijeka. Zbog sinergizma, njihovom kombinacijom ostvaruje se jači analgetski učinak, bez istovremenog povećanja učestalosti nuspojava u usporedbi s povećanjem doze samo jednog lijeka.

Preporuka je da se svi lijekovi protiv bolova uzimaju u optimalnoj dozi, na sat, oralnim putem. Ako bolesnik ne može uzimati lijekove na usta, neki se lijekovi mogu primijeniti  u obliku flastera transdermalno, u obliku čepića rektalno, a u bolničkim uvjetima subkutano, intramuskularno i intravenozno. 

Zaključak

Cilj liječenja boli je potpuno ukloniti ili ublažiti bol, poboljšati psihičko i fizičko stanje bolesnika, minimalizirati nastanak nuspojava i negativnog ishoda liječenja te poboljšati kvalitetu života. U slučaju bolnih sindroma potreban je multidisciplinarni pristup kako bi se spriječile komplikacije te kako bi se pacijentu što prije osigurala adekvatna kvaliteta života.