Šećerna bolest ili dijabetes

Klinički oblici i epidemiologija dijabetesa

Šećerna bolest nastaje zbog apsolutnog ili relativnog manjka inzulina, inzulinske rezistencije, povećanog stvaranja glukoze te prekomjernog djelovanja hormona suprotnog učinka od inzulina. To je kronična i neizlječiva bolest koja uzrokuje tjelesne, mentalne i psihosocijalne teškoće.

Klinički se mogu definirati četiri osnovna oblika šećerne bolesti:

1. šećerna bolest tip 1 – uzrokovana autoimunim razaranjem β-stanica gušterače i posljedičnim apsolutnim nedostatkom inzulina;
2. šećerna bolest tip 2 – uzrokovana progresivnim defektom izlučivanja inzulina, a često je razlog i inzulinska rezistencija;
3. gestacijski dijabetes – šećerna bolest koja je prvi puta dijagnosticirana u drugom ili trećem tromjesečju trudnoće;
4. drugi specifični tipovi šećerne bolesti (npr. adultni dijabetes mladih ili MODY, dijabetes novorođenčadi, dijabetes uzrokovan bolestima egzokrinog dijela gušterače kao što je cistična fibroza, poremećaji uzrokovani lijekovima i ostali).

U Europi danas od šećerne bolesti boluje 59 milijuna osoba u dobi od 20 do 79 godina, od toga 465.900 osoba godišnje umre od njezinih posljedica. 

Prema podacima CroDiab Registra osoba sa šećernom bolešću, u Hrvatskoj je u 2020. bilo 310.212 osoba sa šećernom bolešću, a broj oboljelih stalno se povećava. Ranija istraživanja pokazuju da u Hrvatskoj tek 60 % oboljelih osoba ima postavljenu dijagnozu tako da se procjenjuje da je ukupan broj oboljelih gotovo 500.000. Šećerna bolest je u Republici Hrvatskoj treći vodeći uzrok smrti sa udjelom od 7,8 % u 2019. godini.

Šećerna bolest tip 1

Šećerna bolest tip 1 ili inzulin-ovisni dijabetes nastaje zbog progresivnog smanjenja stvaranja inzulina. Zbog smanjene koncentracije inzulina dolazi do povećanja razine glukoze u krvi. Najčešće počinje u adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi, a bolesnici trebaju uzimati inzulin. Šećernu bolest tip 1 mogu uzrokovati oštećenja β-stanica gušterače ili bolesti koje ometaju proizvodnju inzulina. Virusne infekcije ili autoimune bolesti mogu pridonijeti oštećenju β-stanica gušterače.

Nasljeđe uvelike određuje hoće li ti čimbenici oštetiti β-stanice. U nekim slučajevima postoji nasljedna sklonost degeneraciji stanica gušterače unatoč tome što nije došlo do virusne infekcije ili autoimune bolesti. Virusi koji se povezuju s nastankom šećerne bolesti tipa 1 su enterovirusi, virusi rubele i parotitisa, citomegalovirusi, endogeni virusi i Epstein-Barrov virus. Uz viruse kao mogući okolišni rizični čimbenici mogu biti nedostatak vitamina D i cinka, nitrozamini, starija dob majke, porođajna težina i stresni događaji.

Šećerna bolest tip 1 može se razviti vrlo naglo, za nekoliko dana ili tjedana. Tri osnovne posljedice bolesti su: povećanje koncentracije glukoze u krvi, povećanje iskorištavanja masti za dobivanje energije i za stvaranje kolesterola u jetri te smanjenje količine tjelesnih bjelančevina. Zbog razgrađivanja masti dolazi do porasta ketona – proizvoda metabolizma masti, a njihov porast u krvi može dovesti do mučnine, ponekad i do ketoacidoze koja je opasna po život. 

Klasični simptomi su polidipsija (pojačana žeđ), poliurija (učestalo mokrenje) i polifagija (pojačana glad), nesanica, nervoza i gubitak tjelesne mase.

Terapija se sastoji od svakodnevnog, višekratnog apliciranja inzulina injekcijama (penkalama) ili putem kontinuirane potkožne inzulinske infuzije (inzulinske crpke) uz tjelesnu aktivnost i usklađenu pravilnu prehranu.

Šećerna bolest tip 2

Šećerna bolest tip 2 najčešći je oblik šećerne bolesti i javlja se kod 90 % oboljelih. U većini slučajeva bolest počinje poslije tridesete godine života i razvija se polako, stoga se još naziva šećernom bolesti odrasle dobi. Posljednjih godina obolijevaju mlade osobe, katkad i mlađe od dvadeset godina što se povezuje sa sve većom pojavom pretilosti koja je najvažniji rizični čimbenik za šećernu bolest tip 2.

Osim povećane tjelesne mase, rizični čimbenici su i obiteljska anamneza šećerne bolesti, nepravilna prehrana, tjelesna neaktivnost, starija dob, visoki krvni tlak, etnička pripadnost, smanjena tolerancija na glukozu, pojava gestacijskog dijabetesa te lošija prehrana tijekom trudnoće. Mnogo različitih, neprepoznatih nasljednih i okolišnih čimbenika utječe na pojavu, manifestaciju i brzinu razvoja šećerne bolesti tip 2.

β-stanična disfunkcija nastaje nakon povećane razine slobodnih masnih kiselina (SMK), pretilosti, otpornosti na inzulin i upalnih procesa. U početnim fazama bolesti veću razinu glukoze u krvi β-stanice nadoknađuju povećanim otpuštanjem inzulina. Međutim, s vremenom ovaj kompenzacijski mehanizam ne uspijeva smanjiti razinu glukoze te dolazi do gubitka funkcije i propadanja β-stanica. Takvo stanje β-stanica dovodi od stanične degranulacije, što rezultira povećanjem izlučivanja glukagona iz α-stanica i smanjenjem izlučivanja inzulina.

Smanjeni inzulin u plazmi rezultira povećanjem razine glukoze. Tkiva osjetljiva na glukozu, uključujući skeletne mišiće i adipocite, nisu u mogućnosti prihvatiti povećanu koncentraciju glukoze. Nadalje, povećano nakupljanje masti u adipocitima također dovodi do povećanja proupalnog oslobađanja citokina i povećane lipolize. Daljnje otpuštanje SMK potiče jetru na povećanu proizvodnju glukoze. Takvo stalno otpuštanje glukoze čuva hiperglikemijsko okruženje, što u konačnici vodi do šećerne bolesti tip 2.

Četiri elementa koja metabolički određuju bolest su debljina, inzulinska rezistencija, disfunkcija sekrecije inzulina i pojačana sinteza endogene glukoze. Većina bolesnika ima više od jednog patološkog nalaza u lipidogramu. Tipičan profil dislipidemije kod pacijenata sa šećernom bolešću je mješovita dislipidemija, odnosno aterogena dislipidemija, koju karakteriziraju visoka koncentracija triglicerida, niska vrijednost lipoproteina visoke gustoće (HDL) i povećana razina lipoproteina niske gustoće (LDL). Povezuje se s inzulinskom rezistencijom i može se pojaviti i prije dijagnosticiranja šećerne bolesti. Pojavu inzulinske rezistencije u osoba s povećanom tjelesnom masom dodatno povećava i viša razina triglicerida u krvi.

Pacijenti sa šećernom bolešću imaju veći rizik obolijevanja od kardiovaskularnih bolesti koje dislipidemija dodatno povećava više nego kod ostale populacije.

Šećerna bolest tip 2 je kod dijela bolesnika dugo vremena asimptomatska (najčešće do pojave komplikacija), a najčešći simptomi šećerne bolesti tip 2 su suhoća usta, učestalo mokrenje, zamagljen vid, osjećaj umora, povećana glad, povećana tjelesna masa, suhoća kože, sporo zarastanje rana te trnci u stopalima.

Dijagnoza šećerne bolesti

Dijagnoza šećerne bolesti postavlja se na temelju sljedećih nalaza:

Kriteriji su: (1) HbA1c ≥ 6,5 %; (2) glukoza u plazmi natašte ≥ 7,0 mmol/L; (3) test opterećenja glukozom ≥ 11,1 mmol/L; (4) slučajna glikemija ≥ 11,1 mmol/L (eng. American Diabetes Association, ADA, 2019). 

Vrijednosti glukoze u krvi mogu biti veće od normalnih (između 6 i 7 mmol/L natašte ili između 7,8 i 11,1 mmol/L nakon 2 sata u OGTT-u), a ipak manje od razina prema kojima se dijagnosticira šećerna bolest. Tada se postavlja dijagnoza poremećene tolerancije glukoze ili predijabetesa.

Liječenje šećerne bolesti

Ciljevi liječenja šećerne bolesti su produženje životnog vijeka i povećanje kvalitete života oboljelih. U šećernoj bolesti to znači smanjenje smrtnosti i sprječavanje, odnosno odgađanje nastupa kroničnih komplikacija bolesti (ateroskleroze, retinopatije, nefropatije, neuropatije). 

U liječenju šećerne bolesti postoji pet osnovnih načela:

1. uravnotežena prehrana
2. tjelesna aktivnost
3. edukacija bolesnika,
4. samokontrola glukoze u krvi,
5. lijekovi za liječenje šećerne bolesti.

Jedan od temelja liječenja šećerne bolesti je pravilna prehrana. Energetski unos određuje se prema poželjnoj tjelesnoj masi. Raspored unosa treba održavati bolesnikov način življenja, način davanja inzulina i okolnosti okoliša u kojem živi. Redovita tjelesna aktivnost ima veliki značaj u liječenju šećerne bolesti jer pospješuje cirkulaciju krvi, povećava potrošnju glukoze u mišićima, a povećava i broj receptora za korištenje glukoze u stanicama. Također, smanjuje razinu masnoća u krvi i tako smanjuje nastanak ateroskleroze.

Edukacija bolesnika o samoj bolesti, važnosti pridržavanja pravilne prehrane i fizičke aktivnosti te načinu primjene terapije doprinosi boljoj motiviranosti pacijenta i uspješnijem liječenju. Bez redovite samokontrole glukoze u krvi nema dobre regulacije glukoze u krvi niti zadovoljavajućeg liječenja.

Tip 1 šećerne bolesti je bolest nedostatka hormona i liječi se nadomjesnom terapijom inzulinom, redovito intenziviranom konvencionalnom terapijom koja uključuje multiple preprandijalne injekcije inzulina kratkog djelovanja (prije doručka, ručka i večere) te dugodjelujući inzulin navečer. Nema pravila u dozi inzulina, prosječne su potrebe 0,5 do 1 j/kg/dan.

Liječenje tipa 2 šećerne bolesti započinje se dijetom, tjelovježbom. Ako se ne postigne zadovoljavajuća regulacija glikemije, u terapiju se uvodi metformin. Ako uz sam metformin nakon 3-6 mjeseci nije postignut cilj, dodaje se lijek iz druge skupine. Ako i nakon sljedećih 3-6 mjeseci nije postignut cilj, dodaje se dodatni lijek ili inzulin. Cilj glukoregulacije u idealnom slučaju je HbA1c 6,5 %. Od velike je važnosti naglasiti individualni pristup u liječenju s obzirom na dob bolesnika i komplikacije dijabetesa.

Lijekovi za liječenje šećerne bolesti

Lijekovi za liječenje šećerne bolesti dijele se na oralne hipoglikemike i ostale neinzulinske lijekove i inzuline.

Oralni hipoglikemici i ostali neinzulinski lijekovi dijele se u nekoliko skupina, a to su: bigvanidi – metformin; tiazolidindioni – pioglitazon; inhibitori α-glukozidaze; derivati sulfonilureje; i glinidi; te lijekovi novijih generacija: inhibitori enzima dipeptidil-peptidaze 4; agonisti receptora GLP-1; dualni agonisti GIP i GLP-1 i SGLT-2-inhibitori.

Inzulinska terapija kod šećerne bolesti tipa 2 potrebna je u slučajevima kada se uz maksimalno podnošljivu kombinaciju oralnih i ostalih neinzulinskih hipoglikemika ne postiže zadovoljavajuća regulacija glikemije; koji uz simptome imaju prisutne visoke vrijednosti glikiranog hemoglobina (HbA1c >10 %); u oboljelih s oštećenom jetrenom i bubrežnom funkcijom koja priječi primjenu oralnih i ostalih neinzulinskih hipoglikemika; kao i u hospitaliziranih, akutno oboljelih osoba sa šećernom bolešću.

Moguće je liječenje kombiniranjem oralnih i ostalih neinzulinskih hipoglikemika s jednom dozom bazalnog inzulina (tzv. bazal-oral shema), zatim jednom, dvije ili tri doze bifazičnih inzulina, ili u krajnjem slučaju primjenom intenzivirane inzulinske terapije (tzv. bazal-bolus shema).

Inzulinski pripravci dijele se na brzodjelujuće, srednjedugodjelujuće, dugodjelujuće te inzulinske pripravke s bifazičnim djelovanjem. Unutar skupine brzodjelujućih inzulina razlikujemo pripravke humanih inzulina i pripravke inzulinskih analoga. S obzirom na brzi početak djelovanja ovi inzulini se u osoba sa šećernom bolesti tipa 2 uobičajeno primjenjuju prije obroka. Nazivaju se još i prandijalni inzulini, jer se njihovom primjenom podmiruje potreba za inzulinom uz obrok, a u terapijskoj shemi primjenjuju se u kombinaciji sa srednjedugodjelujućim ili dugodjelujućim inzulinom, odnosno oralnim hipoglikemicima.

Moderni oblik inzulinskog liječenja je liječenje inzulinskim pumpama odnosno kontinuirana supkutana primjena inzulina. Inzulinska pumpa pokriva bazalne potrebe inzulina kontinuiranim lučenjem brzodjelujućeg inzulina, a pacijent prije svakog obroka dodatno titrira prandijalnu dozu istog inzulina. Za liječenje inzulinskim pumpama koriste se isključivo analozi humanih inzulina.