Sepsa

Što je sepsa?

Sepsa je upalni odgovor organizma na prisutnost bakterija ili njihovih otrova u cirkulaciji. Zbog mnogih nedoumica kad je riječ o sepsi, bakterijemiji, infekciji, te neprimjerene uporabe tih naziva evo sljedećih definicija:

• Infekcija je mikrobijalna pojava karakterizirana upalnim odgovorom na prisutnost ili invaziju mikroorganizama normalno sterilnih tkiva domaćina.
• Bakterijemija znači prisutnost živih bakterija u krvi.
• Bepsa je sustavni odgovor na infekciju (bakterije ili njihovi otrovi u cirkulaciji), a za postavljanje dijagnoze su potrebna dva od sljedećih mjerila:
  • temperatura > 38 ili < 36
  • frekvencija srca >90/min
  • frekvencija disanja > 20/min. ili PaCO2 < 32 mmHg
  • leukociti >12,0, < 4,0 ili >10% nesegmentiranih.
• Teška sepsa je sepsa udružena s organskom disfunkcijom, hipoperfuzijom ili hipotenzijom. Hipoperfuzija i perfuzijske abnormalnosti mogu uključivati laktacidozu, oliguriju ili akutne alteracije stanja svijesti.
• Septički šok je sepsa s hipotenzijom (sistolički tlak < 90 mmHg ili redukcija sistoličkog tlaka za >40 mmHg od bazalne vrijednosti) unatoč prikladnoj resuscitaciji tekućinama, a uz to su prisutni poremećaji perfuzije (laktacidoza, oligurija, poremećaj svijesti).
• Višestruko zatajivanje organskih sustava - prisutnost poremećene funkcije organskih sustava, u bolesnika sa sepsom u kojih se funkcija ne oporavlja bez intervencije.
• Sindrom sustavna upalnog odgovora jest sindrom koji se po svojim obilježjima ne razlikuje od sindroma sepse, a i mjerila su mu ista (vidi naprijed), no uzročni čimbenici nisu bakterije i njihovi toksini.

Klinička slika

Klinička je slika sepse dvojako određena. Na jednoj su strani znaci infekcije, a na drugoj sustavni odgovor organizma (vidi mjerila). Osnovno upalno zbivanje može biti u svakome organskom sustavu pa će znaci biti različiti. Ako je riječ primarno o upali pluća, pojavit će se znakovi dispneje, tahipneje, kašlja, bolova u prsima. Ako je riječ o upali bubrega, dominirat će bolovi u slabinama, zimice, tresavice, učestalo mokrenje, možebitno pečenje pri mokrenju. Ako je pak riječ o intraabdominalnom upalnom procesu (upala žučnjaka, gušterače, potrbušnice, divertikula debelog crijeva), uz opće znakove pojavit će se bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, zatvor stolice, napuhanost. Ako je pak riječ o primarno ginekološkoj infekciji, prevladavat će znakovi s te strane (npr. septički abortus, akutni adneksitis). Primarni upalni proces koji uzrokuje sepsu može biti i u krvožilnom sustavu (septički tromboflebitis, endokarditis), živčanom sustavu (gnojni meningitis), kao i u koži i potkožnom tkivu (furunkuli, karbunkuli, flegmone).

Dijagnoza

Dijagnoza se sepse postavlja na osnovi klinički jasno prisutne infekcije nekoga organskog sustava te uz znake sustavnog odgovora organizma. Postoji cijeli niz mogućih kliničkih znakova sepse, kao i cijeli niz mogućih laboratorijskih poremećaja, u krvnoj slici, elektrolitima, acidobaznom statusu, koagulacijskom mehanizmu, enzimima, metabolitima, glukozi, ureji, kreatininu, bilirubinu, no ni jedan klinički znak ni laboratorijski parametar nije patognomoničan za sepsu. Laboratorijski su parametri korisniji u praćenju bolesnika i prosudbi liječenja nego u samoj dijagnostici sepse. Uvijek treba uzeti uzorke za bakteriološke analize, ponajprije hemokulture, i to tri do šest uzoraka (aerobnih i anaerobnih) u razmaku od petnaest do trideset minuta, a uz to uzeti prema kliničkoj slici, kulturu mokraće, sputuma, likvora, stolice, bris ždrijela, noga, kožnih promjena, analne regije; možebitne punktate poslati također na bakteriološku analizu (ascites, pleuralni izljev, perikardijalni izljev).

Liječenje

Osnovni je cilj u liječenju sepse eradikacija upalnog žarišta, bilo samo uporabom antibiotika ako je riječ o nekirurškoj sepsi (npr. meningitis sa sepsom, pneumonija sa sepsom, pijelonefritis sa sepsom, bez opstrukcije kanalnog sustava i sl.), a ako je riječ o kirurškoj infekciji (npr. empijem koleciste, apsces gušterače, zagnojena pseudocista gušterače, gnojni peritonitis, gnojni salpingitis, empijem pleure itd.), tad je uz antibiotsku terapiju nužan i kirurški zahvat. Izbor antibiotika će ovisiti o pretpostavljenom mjestu infekcije odnosno pretpostavljenom uzročniku (gram-pozitivnom ili gram-negativnom, aerobnom ili anaerobnom), kao i o uvjetima u kojima je nastala infekcija (kod kuće ili u bolničkim uvjetima, kad se očekuje hospitalni rezistentni soj) i stanju bolesnikovih obrambenih mehanizama (imunokompromitirani su bolesnici skloni nastanku infekcija bakterijama koje u pravilu ne izazivaju ili veoma rijetko bolest u imunokompetentnih osoba). Uz kirurški zahvat i antibiotike, u liječenju je sepse bitna i ostala terapija, nadoknada volumena, korekcija elektrolitskog i acido-baznog statusa, oksigenacija, održavanje cirkulacije i ostalih životnih funkcija (vidi "Liječenje šoka").

Prognoza sepse

Uz sve mogućnosti liječenja, veliki izbor antibiotika i suportivne terapije, oko 50% bolesnika razvije sliku septičkog šoka, kojeg je smrtnost, ovisno o seriji, od 50 pa i do 90%.