Klamidijska infekcija

Što su to klamidija i klamidijska infekcija?

Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), ili jednostavno rečeno - klamidija, je bakterija koja ne može rasti izvan žive stanice. Pripada rodu Chlamydiae gdje se, između ostalog, nalaze još dvije slične vrste: C. pneumoniae (koja uzrokuje određeni oblik upale pluća), te C. psittaci (koja u životinja, najčešće papiga, može biti uzročnik psitakoze).

Koji su simptomi klamidijske genitalne infekcije?

a) kod muškaraca

Kod muškaraca Chlamydia trachomatis najčešće uzrokuje nespecifični uretritis (upalu vanjskog, izvodnog dijela mokraćnog sustava). Put prijenosa najčešće je spolni i inkubacija (vrijeme od ulaska uzročnika u organizam do pojave prvih znakova bolesti) traje od 1 do 3 tjedna. Posebnost nespecifičnih (u medicinskoj terminologiji "nespecifičan" u ovom kontekstu znači "negonoroičan") uretritisa uopće, pa tako i klamidijskih genitalnih infekcija, jest relativno blaga klinička slika koja se manifestira svijetlim (ponekad oskudnim) iscjetkom iz uretre, uz mogućnost blagih dizuričkih tegoba (smetnje mokrenja u vidu "pečenja", učestalijeg nagona za mokrenjem, ili osjećaja otežanog ili isprekidanog izlaska mokraće) i eventualno crvenilom i vlaženjem vanjskog ušća uretre na samom vrhu glavića spolovila. Simptomi bolesti mogu biti blagi, jedva primjetni, a ponekad mogu i potpuno izostati. Zbog toga infekcija može prijeći u kroničnu fazu kod koje se može primijetiti povremeni svijetli iscjedak ili pokoja, ili niti jedna od navedenih smetnji mokrenja.

Kronična faza ne znači, međutim, nestanak bolesti, već, nasuprot tome, kronični klamidijski uretritis može dovesti do komplikacija u vidu prostatitisa, epididimitisa ili, pak, u određenim slučajevima, može biti uzrok neplodnosti muškarca. Svakako treba napomenuti da muškarci (kao i žene) s neprepoznatom i neliječenom klamidijskom genitalnom infekcijom predstavljaju stalni izvor infekta i rezervoar širenja bolesti. S obzirom da simptomi mogu biti, kao što je navedeno, vrlo oskudni, a komplikacije višestruke, nužna je pouzdana laboratorijska dijagnostika klamidije s obzirom da je to, u većini slučajeva, jedini mogući način dokazivanja klamidijske genitalne infekcije i preduvjet njezina uspješnog liječenja.

b) kod žena

Kod žena, infekcija klamidijom najčešće uzrokuje cervicitis i uretritis. Upala vrata maternice ili cervicitis je najčešća spolno prenosiva bolest u svijetu i kod nas. Pretpostavlja se da je oko 9% spolno aktivnih žena u dobi od 16-40 godine života zaraženo s klamidijom. Učestalost je nešto viša u spolno aktivnih adolescentica gdje iznosi 15-25%. Nerijetko se uz klamidijsku infekciju nađe i infekcija humanim papilomavirusom. Najugroženija skupina su adolescenti. Klamidijska infekcija u većine žena ne izaziva simptome. U 70% slučajeva klamidijski cervicitis nema simptoma, a u 20-30% žena s klamidijskim cervicitisom nema znakova na temelju kojih bi liječnik tijekom ginekološkog pregleda posumnjao na infekciju. Rijetki i blagi su simptomi poput peckanja tijekom mokrenja, pojačanog iscjetka u rodnici i krvarenja nakon spolnog odnosa. Simptomi klamidijske infekcije se pojavljuju nakon 7-14 dana od spolnog odnosa sa zaraženim partnerom. Najčešće se manifestira kao peckanje tijekom mokrenja, pojačanim iscjetkom žućkaste boje iz rodnice. Liječnik će na pregledu posumnjati na klamidijsku infekciju ako primijeti sluzavo gnojan iscjedak iz vrata maternice, edem i crvenilo na cerviksu kao znakove upale, te oskudno krvarenje na dodir. Postoje i asimptomatske klamidijske genitalne infekcije koje se mogu otkriti jedino na temelju laboratorijskih pretraga. Relativno duga inkubacija i slaba izraženost kliničke simptomatologije vrlo često rezultira perzistencijom infekta, što, osobito kod žena, može dovesti do ozbiljnih posljedica u smislu upalne bolesti male zdjelice (PID, engleski pelvic inflammatory disease), izvanmaternične trudnoće i sterilnosti.

Koje su komplikacije i posljedice neliječene genitalne klamidijske infekcije?

Neliječena genitalna klamidijska infekcija će se ubrzo pretvoriti u zdjeličnu upalnu bolest. Zdjelična upalna bolest predstavlja infekciju maternice i jajovoda te ponekad jajnika nastalu nakon spolno prenosive bolesti. Ona nastaje širenjem bakterijske infekcije na sluznicu maternice (endometritis) i jajovoda (salpingitis). Salpingitis može dovesti do trajnog oštećenja sluznice jajovoda, nastanka priraslica u zdjelici i neprohodnost jajovoda. Posljedica salpingitisa su trudnoća u jajovodu i tubarna (mehanička) neplodnost. Endometritis je nerijetko praćen nepravilnim krvarenjem i neplodnošću. U trudnoći klamidijska infekcija može dovesti do ozbiljnih komplikacija: infekcije posteljice i plodovih ovoja, spontanog pobačaja, prijevremenog poroda i infekcije novorođenčeta. Kod zdjelične upalne bolesti nalazimo više mikrobioloških uzročnika. Posljedice zdjelične upalne bolesti su gubitak sluznice, stvaranje priraslica i ožiljaka te neprohodnost jajovoda. Na to se nadovezuju vanmaternična trudnoća u jajovodu i neplodnost. Zdjelična upalna bolest može nastati tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci od nastupa genitalne klamidijske infekcije. Blagi simptomi zdjelične upalne bolesti su bol u donjem abdomenu, pojačani vaginalni iscjedak ili sukrvica, bolni spolni odnos, mučnina ili povraćanje, povišena tjelesna temperatura. Tijekom zdjelične upalne bolesti simptomi se mogu pogoršati uz naredne simptome poput krvarenja, boli u križima, bolnosti tijekom spolnog odnosa, povećanog i promijenjenog vaginalnog iscjetka, te intenzivne boli u zdjelici. Kod ovakvih pacijentica potrebna je hospitalizacija. Neliječena zdjelična upalna bolest može dovesti do neplodnosti, kronične boli u zdjelici te ektopične trudnoće. Oko 20% žena sa zdjeličnom upalnom bolesti prouzročenom klamidijskom infekcijom bit će neplodno, 18% patit će od kronične boli u zdjelici, a njih oko 9% će imati tubarnu trudnoću. Najčešći mikrobiološki uzročnici zdjelične upalne bolesti su Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae. Neliječenje genitalne infekcije dovest će do infekcije spolnog partnera.

Kako se prenosi klamidija?

Chlamydia trachomatis najčešće se prenosi spolnim odnosom. Kontaminacija prstiju s genitalnim iscjetkom može dovesti do infekcije konjunktive oka. Tad nastupa klamidijski konjunktivitis. Može se prenijeti i tijekom poroda na novorođenče. Tada svako treće novorođenče razvije inkluzijski konjunktivitis, a svako šesto upalu pluća.

Koji su faktori rizika?

Faktori rizika za nastanak klamidijske genitalne infekcije su brojni i većinom isti kao i za bilo koju drugu spolno prenosivu bolest. To su, prije svega, nesvjesnost, neinformiranost i nedovoljno promišljanje vlastitoga seksualnog života. Formalno govoreći, faktori rizika mogu se svesti na raniju seksarhe (dob prvoga spolnog odnosa), promiskuitetno ponašanje, promiskuitetnog partnera, stupanje u spolne odnose s nedovoljno poznatom osobom, nekorištenje kondoma, neredoviti liječnički, poglavito ginekološki, odnosno dermatovenerološki pregledi i nepotpuno (ili nikakvo) liječenje svih partnera. Što je prvi spolni odnos u ranijoj dobi to je veći rizik za spolno prenosive bolesti. Genitalni trakt žene sazrijeva više godina nakon prve menstruacije. Primjerena najranija dob za seksarhe je nakon 4-6 godina od prve menstruacije (oko 18. godine života). Prema nekim kriterijima, u promiskuitetne osobe mogu se ubrojiti one koje imaju više od dva partnera tijekom godine dana, međutim, kriteriji u tom smislu nisu, niti smiju biti fiksni jer život nije uvijek matematika. Promjene partnera povećavaju rizik za infekciju. Promiskuitetan partner može potencirati infekciju. Kondom je jedino sredstvo kontracepcije koje nas štiti od spolno prenosivih uzročnika kada se pravilno i redovito upotrebljava. Redovita i pravilna uporaba kondoma definitivno i nedvosmisleno sprečava klamidijsku genitalnu infekciju. S obzirom da je klamidijska infekcija u 70% žena i oko 30% muškaraca asimptomatska, redoviti ginekološki odnosno dermatovenerološki pregledi, uz adekvatnu laboratorijsku obradu, mogu biti jedini način da se klamidijska infekcija prepozna, izliječi i da se spriječi njezino širenje.

Kako se dijagnosticira klamidijska genitalna infekcija?

Uzorak za laboratorijsku dijagnostiku najčešće se dobiva obriskom uretre mokraćne cijevi kod muškaraca, odnosno obriskom vrata ili cerviksa maternice. Danas se i mokraća sve više koristi kao uzorak. Indirektno, klamidijska infekcija može se zamijetiti i citološkom analizom vrata maternice po Papanicolaouu (papa-test), no zbog velikog broja lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza ne koristi se kao dijagnostička metoda. Kod muškaraca se uzorak uzima brisom distalnog dijela uretre i važno je naglasiti da osoba kojoj se uzima obrisak uretre 3-5 sati prethodno ne mokri i da barem 7 dana prije pretrage ne uzima antibiotike. Kod žena uzorak se uzima tijekom ginekološkog pregleda obriskom vrata maternice, traje kraće od minute i bezbolno je. Za izolaciju u kulturi stanica materijal se šalje u transportnom mediju na temperaturi od 4-8 °C. Za preostale metode dijagnostike transport je jednostavan. Za preciznu laboratorijsku metodu (PCR- i LCR-tehnologija) može se obrisak dostaviti i poštom tijekom nekoliko dana. Dijagnostika klamidijske infekcije je vrlo složena iz više razloga. Prije svega, klamidijska infekcija je u većine pacijenata asimptomatska. Ako i postoje simptomi oni nisu karakteristični i ne izazivaju bol, krvarenje ili pečenje zbog kojih bi potražili pomoć liječnika. Većina simptoma su nespecifični poput peckanja pri mokrenju, pojačanog iscjetka iz rodnice ili uretre. Ponekad žene mogu osjećati bol u zdjelici ili nelagodnost tijekom spolnog odnosa. Pacijenti i zdravstveni radnici ne pridaju uvijek osobitu pažnju ovim simptomima i time se ponekad stvore uvjeti za napredovanje klamidijske infekcije. Jedino testiranjem na klamidiju trahomatis možemo znati postoji li klamidijska infekcija.

S obzirom na prirodu klamidijske infekcije Centar za kontrolu bolesti u SAD-u stvorio je postupnik za dijagnosticiranje i liječenje klamidijske infekcije. Preporuča se testirati na klamidijsku infekciju sve spolno aktivne adolescente i, što je još bitnije, adolescentice čak i kad nemaju simptome. Sve spolno aktivne žene između 20 i 25 godine života moraju biti najmanje jednom godišnje testirane. Za žene starije od 25 godina s jednim ili više rizičnih faktora za genitalnu klamidijsku infekciju (novi spolni partner, promiskuitet, nekorištenje kondoma) preporuča se testiranje. Jednako tako sve žene s cervicitisom trebaju biti testirane. Sve trudnice tijekom prvog pregleda u trudnoći moraju biti testirane na klamidiju trahomatis. Trudnice mlađe od 25 godina s rizikom za klamidijsku infekciju treba testirati i u trećem tromjesečju. Testiranje podrazumijeva uzimanje uzorka obriskom iz cervikalnog kanala. Najnoviji testovi koji se temelje na umnožavanju nukelinske kiseline (PCR, LCR) mogu koristiti uzorak urina ili sekret iz uretre ili cerviksa. Rezultati u većine testova su dostupni nakon tri dana. Isto tako, treba testirati i sve muškarce (poglavito adolescente) sa sumnjom na klamidijsku genitalnu infekciju prije uvođenja specifične antimikrobne terapije (antibiotici). Izuzevši, jasno, trudnoću, kriteriji su slični kao i kod žena. Možda je ovaj postupnik i "prestrog" za naše uvjete, međutim, sadašnja situacija i svijest o nužnosti laboratorijske dijagnostike klamidijske genitalne infekcije nije na zadovoljavajućoj razini i nužan je kvalitativan i kvantitativan pomak.

Kako se liječi klamidijska genitalna infekcija?

Danas je, na svjetskoj razini, kao terapija nekomplicirane klamidijske infekcije prihvaćen azitromicin u jedinstvenoj dozi od 1grama. Azitromicin se najčešće upotrebljava zbog mnogih prednosti kao što su visoka stopa izliječenja, jednokratno uzimanje te vrlo blage nuspojave. Osim azitromicina, klamidijski se uretritis može liječiti i doksiciklinom 2 x 100 mg dnevno u vremenu od 7 do 14 dana. U slučaju kronične infekcije, kao i kod pojave komplikacija, terapija se može provoditi azitromicinom ili doksiciklinom dulje vremena i u višoj dozi. Terapijski dolaze u obzir i eritromicin, ciprofloksacin, cefalosporini i slični antimikrobni lijekovi.

U trudnica se primjenjuje azitromicin, eritromicin ili amoksil. Nuspojave su mučnina, povraćanje i dijareja. Stariji oblici terapije poput doksiciklina ili eritromicina su jeftiniji, ali je suradljivost pacijenata slabija. Lijek je potrebno uzimati do kraja predviđene "kure", makar i simptomi nestali prije toga. S obzirom na učinkovitost azitromicina i doksiciklina, retestiranje (kontrolni obrisak) nije neophodno. Retestiranje treba provesti kad simptomi perzistiraju, kad postoji sumnja na reinfekciju i u slučaju neplodnosti ili trudnoće. Provodi se nakon 3 tjedna od završenog liječenja. Treba istodobno liječiti oba (ili više) partnera. To se odnosi na spolne partnere unazad 60 dana od pojave simptoma ili pozitivnog testa na klamidiju trahomatis. Danas se preporuča dati lijek i za partnera jer posebno muški partneri uz izostanak simptoma često neće sami potražiti lijek. Na ovaj način se može spriječiti daljnje širenje infekcije. Naime, nerijetko jedan od partnera biva reinficiran s klamidijom jer drugi partner nije uzimao lijek. Žene u kojih je došlo do reinfekcije imaju veći rizik za zdjeličnu upalnu bolest. Stoga spolne odnose treba održavati uz primjenu prezervativa sve dok se ne utvrdi je li partner proveo liječenje na odgovarajući način. Zdjelična upalna bolest zahtijeva složenije liječenje od jednostavne klamidijske infekcije (uretritis, cervicitis). Liječenje obuhvaća uporabu lijeka protiv klamidija i anaerobnih bakterija i potrebno ga je započeti čim prije kako bi se spriječile posljedice na reprodukcijsku sposobnost. Liječenje može biti peroralno ili parenteralno. Peroralna terapija se sastoji od lijekova koji djeluje na klamidije i anaerobe. Najčešća kombinacija je azitromicin i metronidazol/klindamicin ili doksiciklin i cefalosporini treće generacije. S obzirom na opće stanje pacijentice i lokalni nalaz u zdjelici odlučit će se o hospitalizaciji.

Kako se zaštititi od klamidijske infekcije?

Mjere zaštite od klamidijske infekcije su iste kao i mjere zaštite od spolno prenosivih bolesti. U slučaju preboljele infekcije potrebno je spriječiti ponovnu infekciju koja povećava rizik neplodnosti. Za osobe koje imaju spolne odnose preporučuje se uporaba lateks-kondoma od samog početka do kraja spolnog odnosa. Redovita i ispravna uporaba kondoma predstavlja najbolji mogući način zaštite od klamidijske infekcije za spolno aktivne osobe. Ne treba zaboraviti da rizik za klamidijsku infekciju raste s brojem spolnih partnera. Osobe koje su pod rizikom za klamidijsku infekciju trebaju se posavjetovati s liječnikom i provesti testiranje na uzročnike spolno prenosivih bolesti jednom godišnje. Rizični faktori podrazumijevaju adolescentnu dob i spolnu aktivnost, višestruke spolne partnere te prethodnu infekciju uzročnikom neke druge spolno prenosive bolesti. Pri prevenciji navedenih stanja treba nastojati da je partner, u dogovoru sa svojim liječnikom, testiran na uzročnike češćih spolno prenosivih bolesti (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum) jednom godišnje, te treba upotrebljavati kondom ili dijafragmu, kao i vaginalna spermicidna sredstva u vrijeme svakog spolnog odnosa.

Preporuke kako prepoznati rizike za spolno prenosive bolesti:

a) razgovor o prethodnom spolnom iskustvu sadašnjeg ili budućeg spolnog partnera;

b) uvijek koristiti lateks-kondom od samog početka do kraja bilo kojeg oblika spolnog odnosa (vaginalnog, oralnog ili analnog)

c) upotrebljavati lubrifikantna sredstva temeljena na vodi, a ne uljima jer mogu oštetiti kondom

d) spermicidna sredstva uz kondom treba odabrati po uputi proizvođača i primijeniti ih u rodnicu

e) spriječiti grube odnose; potrebno je spriječiti bilo kakvo oštećenje kože, epitela rodnice ili sluznica usta ili anusa koje mogu dovesti do krvarenja.

Rizični faktori koji mogu dovesti do zdjelične upalne bolesti:

a) prethodna spolno prenosiva bolest ili zdjelična upalna bolest

b) višestruki spolni partneri (promiskuitet) i spolni partner koji je promiskuitetan

c) dob mlađa od 19 godina

d) ispiranje rodnice

Važnost kondoma (prezervativa)

Najbolji način zaštite od spolno prenosivih bolesti je kondom od lateksa. Uporaba kondoma mora biti ispravna. Ljudska pogreška tijekom uporabe je češća i ozbiljnija od grešaka u samoj proizvodnji. Kondom se ne smije držati u džepu jer se može mehanički i termički oštetiti. Uvijek treba upotrijebiti novi kondom tijekom bilo kojeg spolnog odnosa. Najčešće se kondom ošteti s noktima ili zubima. Postavlja se na penis u erekciji i prije bilo kakvog genitalnog dodira. Tijekom odnosa važno je održavati dovoljnu vlažnost. Treba upotrebljavati lubrificirajuća sredstva (kreme i gelovi za podmazivanje) samo na bazi vode. Kondom se skida dok još uvijek postoji erekcija kako bi se spriječilo razlijevanje ejakulata. Prilikom skidanja, kondom treba prihvatiti čvrsto nasuprot bazi penisa.

Testiranje na uzročnike spolno prenosivih bolesti

Nažalost ne postoji jedinstven test za sve uzročnike spolno prenosivih bolesti. Gotovo je uvijek potreban klinički pregled (dakle kod liječnika odgovarajuće specijalnosti, dakle, ginekologa, dermatovenerologa, urologa, nadležnog liječnika itd.), ponekad test po Papanicolaouu, dok je u nekim slučajevima potrebna venska krv ili urin. U nekim stanjima negativan rezultat testa ne znači da nemate bolest. Naime, uzročnik može, npr. otići u jajovod iz kojeg ne možemo vaginalnim pregledom uzeti klamidiju trahomatis. Ponekad je vrijedno uz zdravstvenog djelatnika (med sestra, tehničar ili čak liječnik) provjeriti i rastumačiti neke činjenice.

Umjesto zaključka

Najvažnije od svega jest doći do ispravne informacije i do stručne i kompetentne pomoći, bez straha i osjećaja nelagode, koliko god je to moguće. Nemojte zbog neugodnosti ili straha ugroziti vlastito zdravlje i budućnost! Represivne (odnosno "lažno-moralizatorske" mjere) nisu nikad dovele do željenog učinka, štoviše, često se taktikom "zabijanja glave u pijesak", odnosno sustavom zabrane i šutnje onemogućavao adekvatan dijalog o spolnim bolestima, kao i njihovo prepoznavanje, dijagnosticiranje i liječenje.